参加登録｜第30回日本歯科心身医学会設立30周年記念総会・学術大会

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事前参加登録は締め切っておりますが、当日参加登録を歓迎しております。

当日参加登録受付場所
東京医科歯科大学 M＆Dタワー２F 学会総合受付

参加費（会員・非会員問わず）
医師・歯科医師：12,000円
医師・歯科医師以外：5,000円

当日、会場受付に設置しております用紙に必要事項をご記入下さい。

参加証、プログラム・抄録集は当日配布とさせて頂きます。来場の際は、参加申込書にご記入頂き、申込書と引き換えに参加証・抄録集をお渡しします。記名台にて参加証に所属・氏名をご記入頂き、会場内では必ず着用していただきますようお願い致します。

大会および学会研修会ともに会員外でも参加可能です。
会員外の方のご参加も心よりお待ちしています。

振込用紙をお持ちの方はに所属・氏名を記載してお振込み下さい。

振込用紙をお手持ちでない場合は、事務局宛にメール連絡を行った上で、下記口座へお振込み下さい。

振り込みを確認次第、登録となります。

大会参加費: 医師、歯科医師（前納会費　10,000円　当日会費　12,000円）
医師、歯科医師以外（前納会費　3,000円　当日会費　5,000円）
学部学生　無料
懇親会参加費: 事前登録 8,000円
当日登録 10,000円
学部学生前納 4,000円当日 5,000円

前納割引をご希望の方は期日までに必ず事前納付をしてください。

大会および懇親会事前申込締切：

※ 締切を延長しました。

平成27年6月25日（木）必着

平成27年6月18日（木）

■ 振込用紙をお手持ちでない場合は、事務局宛にメール連絡を行った上で
下記口座へお振込み下さい。

メールには、所属・氏名・連絡先電話番号をご記入ください。

1) ゆうちょ銀行からの払込: 口座名称：第30回日本歯科心身医学会総会・学術大会
口座記号番号：00160-9-765151
※ 郵便局備え付けの払込用紙に「氏名、電話番号下4桁」を記入して送金ください。
2) 他の金融機関からの振り込み: 銀行名：ゆうちょ銀行　店名：〇一九店（ゼロイチキユウ店）
預金種目：当座　口座番号：0765151
口座名称：第30回日本歯科心身医学会総会・学術大会
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※ 振込人名は「氏名、電話番号下4桁」を記入してください。